11月14日是世界糖尿病日，你知道吗，对于精神疾病患者，尤其是严重精神疾病的患者会有更高的风险共病糖尿病[1]。但有很多患者并没有及时的就诊或重视对糖尿病的治疗管理，也有的使用了不恰当的药物或生活方式，导致出现药物间的相互作用从而影响治疗效果。

　　今天小安邀请北京尊龙凯时牛梦溪药师来告诉你，精神疾病共病糖尿病的患者，用药时需要注意些什么?

　　精神科药物与胰岛素

　　使用精神科药物的患者同时使用胰岛素，大多数情况下不会产生药物间相互作用，是相对安全的。但高龄或存肾功能不全的患者在合用两类药物时，建议密切监测血糖水平。如果出现低血糖的体征和症状（例如头痛、头晕、嗜睡、恶心、饥饿、震颤、虚弱、出汗、心悸）时，可以口服葡萄糖、进食糕饼或糖水等。另外使用胰岛素时，要特别注意严格按医嘱用药，避免胰岛素用量过大或不规律进食引起低血糖反应，还可随身携带口服葡萄糖等应急。

　　精神科药物与口服降糖药

　　口服的降糖药物有很多种，除最常见的二甲双胍和阿卡波糖外，还包括胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）、噻唑烷二酮类（罗格列酮等）、DPP-4受体抑制剂（多数命名为格列汀）、SGLT2受体抑制剂（多数命名为格列净）。

　　与抗抑郁药

　　抗抑郁药可能会干扰口服降糖药的疗效，使患者出现低血糖或增加低血糖的风险，但这种影响相对较弱，不需要更换抗抑郁药或口服降糖药的品种，患者也不可自行停用任何药物，只需在合并用药期间对血糖给予更多关注。同时建议了解低血糖的主要表现，及时发现处理即可。使用瑞格列奈时，氟伏沙明可会增加瑞格列奈的血药浓度，从而导致低血糖的风险增加[2]。但这种相互作用相对温和，因此不建议自行停药或更换治疗药物，患者可以在医生的指导下适当增加氟伏沙明血药浓度监测频率或血糖的监测次数，以及时发现和预防低血糖的发生。

　　与抗精神病药

　　抗精神病药物可能会以较低的影响程度降低口服降糖药的降糖作用，使患者血糖控制不佳。但这一般发生在长期使用抗精神病药物的患者中，程度较轻，且可经由医生调整降糖药物剂量后，达到精神疾病症状和血糖共同稳定平衡的状态，因此患者不可自行停用任何一种药物。

　　与心境稳定剂

　　除碳酸锂外，心境稳定剂和目前常用的口服降糖药均不会发生明显的药物间相互作用。碳酸锂对血糖产生影响机制目前尚不明确，在既往报道中高血糖和低血糖的个案均有出现。高血糖的症状包括口渴增加、更加明显的饥饿感和排尿的增加，低血糖的症状如前述可能出现头痛、头晕、虚弱、心悸等表现。当出现低血糖或高血糖的症状，或在日常监测中发现血糖失控时，需要尽快告知医生做相应的处理。但经医生诊治前，不可以自行停药。

　　精神科药物与胰高血糖素样肽受体激动剂

　　这类药物在临床中常用的为利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽和艾塞那肽。截至目前，未发现它们与精神科药物存在明显药物间相互作用。其中，司美格鲁肽在美国被批准用于肥胖或超重并伴有至少一种体重相关疾病的成人慢性体重控制，但合并精神疾病的肥胖或超重患者并不在该药品的适应人群范围，因此使用此类药物必须经过医生对疗效和副作用进行评估，不可自行用药或隐瞒精神疾病开药。

　　除了药物之间的作用外，一些特殊患者和有特殊生活习惯的患者，也应该注意以下用药问题.

老年人

　　老年患者

　　老年人群使用胰岛素/口服降糖药比成人更容易出现低血糖的不良反应，使用精神科药物时镇静作用的风险和程度也有所增加。当两种药物作用协同出现，老年患者会更容易跌倒，也增加家庭护理的负担。因此对于同时合用精神科药物和降糖药物的老年患者，家属需要格外关注患者血糖的情况以及精神状态。

酒精

　　酒精

　　酒精除了会抑制中枢神经系统、增加精神科药物的镇静作用外，也会影响糖尿病患者的血糖水平。空腹饮酒或运动后饮酒会可能增加低血糖的风险，血糖控制不佳的患者饮酒后，低血糖和高血糖也均有可能发生。酒精对血糖的影响不易预测，且影响程度取决于饮酒量和频率；另一方面，也会加重精神疾病的严重程度和治疗难度，因此合并精神科疾病和糖尿病的患者应避免饮酒。

葡萄柚和果汁

　　葡萄柚或葡萄柚果汁

　　葡萄柚或新鲜葡萄柚榨成的果汁（后统称葡萄柚）对很多药物的代谢都会产生影响。在精神科，葡萄柚会使鲁拉西酮、地西泮、阿普唑仑和丁螺环酮的浓度升高，增加不良反应的发生风险。而对于降糖药，则会升高瑞格列奈的浓度，进而增加低血糖的风险。大部分精神科药物和降糖药的相互作用相对温和，不会产生严重的后果，但若同时食用了葡萄柚，则可能放大相互作用的不良结果。因此，建议同时服用精神科药物和降糖药的患者食用葡萄柚前，一定先查看药品说明书，或使用葡萄柚味道的食物、饮料来代替。

　　总体来说，降糖药和精神科药物的合并使用是相对安全的，患者通常不需要特意调整用药方案，但在合并用药初期或因任何原因调整给药剂量时，都需要密切关注血糖水平以及精神状态。老年患者由于更容易发生低血糖，需家属护理时给予更多的关注。同时合用精神科药物和降糖药物时，患者应避免饮酒，慎重食用葡萄柚。最后，建议患者或家属在开药时向医生告知其他疾病的用药情况，以便医生根据合并疾病的情况及早调整用药，避免药物间相互作用的产生。

　　参考文献

　　[1] Mangurian, C., et al., Diabetes and Cardiovascular Care Among People with Severe Mental Illness: A  Literature Review. J Gen Intern Med, 2016. 31(9): p. 1083-91.

　　[2]  Drugs.com - Prescription Drug Information

　　文章作者

　　牛梦溪（主管药师）

　　从事精神科临床药师工作7年，担任首医精神药理学教研组授课教师、中国药学会科技开发中心临床药师专家委员会评审专家。